放射線治療に携わる医療スタッフのみなさまへ

●「濃厚接触」者はどの情報に基づき判断されていますか？

国立感染症研究所にて用いられる定義が一般的に使用されています。2020年4月20日付で定義が変更されています。

「濃厚接触者」とは、「患者（確定例）」の感染可能期間に接触した者のうち、次の範囲に該当する者である。
・患者（確定例）と同居あるいは長時間の接触（車内、航空機内等を含む）があった者
・適切な感染防護無しに患者（確定例）を診察、看護若しくは介護していた者
・患者（確定例）の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者
・その他：手で触れることの出来る距離（目安として 1 メートル）で、必要な感染予防策なしで、「患者（確定例）」と 15 分以上の接触があった者（周辺の環境や接触の状況等個々の状況から患者の感染性を総合的に判断する）。

また「患者（確定例）の感染可能期間」とは“発熱及び咳・呼吸困難などの急性の呼吸器症状を含めた新型コロナウイルス感染症を疑う症状（以下参照）を呈した 2 日前から隔離開始までの間”と定義されています。上記の変更により、発症から２日間遡り症状がなかった期間の接触についても「濃厚接触」の定義に当てはまることになります。
なお、新型コロナウイルス感染症を疑う症状として ”発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気・嘔吐など”と記載され、呼吸器症状のみならず、腹部症状を含む非特異的なウイルス感染症の症状が追記されたことも、ますます感染者を特定しにくくなっている現状を反映していると思われます。

参考：新型コロナウイルス感染症患者に対する積極的疫学調査実施要領(国立感染症研究所感染症疫学センター)

●患者同士、職員同士の「暴露リスク」はどの程度のように判断されるのでしょうか？

上述の定義などから濃厚接触者を特定し、さらに個々の状況（マスクの有無等）を勘案し、病院長、各施設の感染制御部（ICT）、あるいは管轄の保健所等によって最終的なリスクの高さが判断されます。米国疾病予防管理センター（CDC：Centers for Disease Control and Prevention）のリスク分類が参考になります。
表　医療従事者のCOVID19発症者への暴露のリスク評価（CDC定義（2020/4/15）を改変）

患者	職員の防護具	暴露リスク	対応
マスクあり	マスクなし	中	最終接触から14日間の休務健康状態の観察
マスクあり	マスクあり	低	なし　症状出現時は報告
マスクなし	マスクなし	高	最終接触から14日間の休務健康状態の観察
	マスクのみ	中	最終接触から14日間の休務健康状態の観察
	マスク＋ゴーグル	低	なし　症状出現時は報告

参考：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html

●がん患者が新型コロナウイルス感染症になると重症化しやすいですか？

併存疾患のない患者よりも重症化しやすいと言えます。中国からの報告では、感染者の中でがん患者の死亡率は7.6%であり、併存疾患なしの群の1.4%に比して高かったと報告されています。ただし、心血管疾患、糖尿病、慢性呼吸器疾患よりは低い割合（それぞれ13.2%, 9.2%, 8.0%)であり、基礎疾患があると重症化しやすいというのは癌に限ったことではないと言えます。
参考：https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)
参考：http://www.jibika.or.jp/members/information/info_corona_0409_01.pdf
参考：Kuderer, N.M., Choueiri, T.K., Shah, D.P., et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020 20-26 June; 395(10241): 1907–1918.

●スタッフ全員がまず共有しておくべき事項は何がありますか？

・新型コロナウイルス感染が疑われる症状について正しい認識を持つことです。
CDCの情報では、「咳」もしくは、「息切れか呼吸困難」がある場合に新型コロナウイルスの可能性があるとされています。また、「発熱」、「頭痛」、「悪寒」、「咽頭痛」、「悪寒戦慄」、「味覚・嗅覚障害の出現」、「筋肉痛」の7項目のうち2項目以上に当てはまる場合も新型コロナウイルスの可能性があるとされています。
参考：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html（2020/4/28)
WHOの報告では、COVID-19感染症の症状は、発熱（87.9％）、乾性咳嗽（67.7％）、疲労（38.1％）、痰（33.4％）、息切れ（18.6％）、咽頭痛（13.9％）、頭痛（13.6％）、筋肉痛・関節痛（14.8％）、悪寒（11.4％）、悪心・嘔吐（5.0％）、鼻閉感（4.8％）、下痢（3.7％）、喀血（0.9％）、結膜充血（0.8％）とされます。
参考：https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)
・関連するガイドラインや日本放射線腫瘍学会等関連学会から発表される最新の知見を把握しておきましょう。
・新型コロナウイルス感染、もしくは感染疑い患者に対する院内の対応手順を把握しておきましょう。
・院内で規定されている個人防護衣（PPE）の適応、および、正しい着脱法を実践できるようにしておきましょう。
・地域での感染拡大や、放射線治療部門スタッフに欠員（感染や濃厚接触による）が生じた場合の対応策を準備し、部門内および施設全体で共有しておきましょう。

●具体的には何から準備すればよいでしょうか？

・まず第一に、各施設において現時点で可能な対策を開始し、今後必要になることを予測、列挙し対応策を明確にしておくことが重要です。自施設で具体的な計画を立てる上で考慮すべき項目を以下に挙げました。
・スタッフの体調管理を徹底し、出勤者は毎日症状チェックと検温を行いましょう。
・自覚症状、曝露歴がある際に自己申告する体制を確立しておきましょう。
・コロナウイルス感染が疑われる症状のあるスタッフは責任者に報告のうえ、施設で定められた対応を行います。職務復帰や検査などは指示に従いましょう。
”感染リスクを下げるためにできることは積極的に行うべきである。多くの医療従事者は体調不良を感じても、患者ケアや同僚に対する責任感から仕事を続けようとするが、この感染流行期においては適切な行動ではない。異常を感じたときは家にいるのが患者や同僚を守る最善の方法である。”（ASTRO COVID-19　FAQsより引用、2020/4/26）
・現在の治療患者数を維持するのに最低限必要な放射線治療医、放射線技師、放射線科看護師、物理士等の関連スタッフ数を明確にしておきましょう。職員の感染や濃厚接触等によって生じる欠員により、この最低必要人数を下回る可能性が出た時点での対応（新規患者の受け入れ可否、治療中の患者の継続可否等）を決定しておくことで有事の対応を予測しやすくなります。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #4,5,6

●放射線治療部門内で新型コロナウイルス感染が発生した場合にそなえ、近隣施設とサポートしあう体制は必要でしょうか。２チーム制がとれない常勤医師１名の施設で対策できることはありますか？

まずは医師の感染防御を徹底の上、可能であれば、近傍の比較的放射線治療スタッフ数の多い施設に事前にサポートの相談・依頼をしておきましょう。少なくとも、常勤医師が感染した場合でも、照射中の患者が照射終了までは治療が継続できるように準備しておく必要があります。

●放射線治療スタッフが感染者、濃厚接触者となることを避けるためにできることは何ですか？

・第一に、CDCガイドライン等のガイドライン、および、施設で定められた対応に準じた防護をしっかりと行うことです。特に患者に直接接触するスタッフ（技師等）は注意が必要です。
・現時点では殊にがん患者に関するマスク着用の効能、N95マスクの必要等に関するガイダンスやエビデンスは存在しません。しかし、これはがん患者へのマスク着用を妨げるものではなく、可能な限りにおいてマスク着用が望ましいものと考えます。
・マスク、フェイスガード等の防護に必要な物品は可能な限り、追加分も備蓄しておけると良いでしょう。
・他部門のスタッフ含めたスタッフ間の接触を最小限とするため、可能であれば院内カンファレンスは最小限の実施とし、電話、メール/Web会議、書面会議を活用することを検討してください。実施する場合も、出来るだけ広い部屋で、最小人数で、換気を十分行いながら実施するようにしてください。
・不要不急の外出、移動は控えてください。

参考：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html
U.S.CDCのマスク着用の提言

●放射線治療部門におけるソーシャルディスタンスの確保についてできることはありますか？

・状況によって診療部のチーム制導入を考慮してください。ただし、問題が長期化した場合、多くの施設でチーム制の維持は難しいと思われます。施設の規模やスタッフ配置等に合わせて、無理なく継続できる形を取り、万一の感染状況悪化に備えて事業継続計画(BCP)の整備に努めてください。

・診察室や放射線治療操作室、休憩室等において十分なスタッフ間距離を確保する配慮は今後、常に必要になってくると思われます。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #12

●診察、治療時に行うべきことはありますか？

・全ての患者の診察、処置、治療時にサージカルマスクの着用します。病院で定められているPPE装着基準がある場合は、これを遵守してください。
・新型コロナウイルス陽性および疑い患者の診察、処置は最低限にし、必要時は病院で定められたPPE装着、予防策に従って行いましょう。
・口腔、咽頭の視触診、内診、直腸診、頭頸部内視鏡検査は必要最低限にし、必要な場合は病院で定められた感染防護に従って診察しましょう。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #4

●無症状、かつ、感染リスクの低い患者の診察時に手袋をルーチンで装着すべきですか？

・現時点（2020/6/15)で手袋をルーチンで装着しなくてはいけない根拠はありません。まずは手指衛生と患者に触れた医療機器（聴診器など）のふき取りを徹底しましょう。
・患者の粘膜や分泌物に触れた器具は患者ごとに破棄しましょう。破棄できないものは必ず消毒しましょう。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #7

●来院前、および、放射線治療部門に入室する前に、新型コロナウイルス感染のスクリーニングはされるべきでしょうか？

・来院前に医療スタッフによって患者のスクリーニングを行うことが理想であり、施設の事情や方針により実施可能であれば検討してください。
対応例として、初診の場合は受診前に患者に電話連絡し、発熱等のコロナウイルス感染で起きうる症状が受診日にある場合、家を出る前に連絡するよう伝えておく、照射中の場合も同様に当該症状がある場合は家を出る前に連絡するように患者教育を行うという方法があります。
・来院前のスクリーニングが行えていない場合や発熱等の新型コロナウイルス感染で起きうる症状がある患者が来院した場合、診察/照射前に医療スタッフによって新型コロナウイルス感染のスクリーニングが必要です。事前に質問項目や体制を準備しておくと良いです。スクリーニング陽性の患者に対しては、特別診察室等、病院の規定に沿って他患者との接触機会を減らすようにし、適切な医療スタッフへ対応を依頼しましょう。
・非接触型サーモグラフィは季節や風によって1℃近く低く測定されることに留意すべきです。また、緩和照射や頭頸部・食道への根治照射を行っている患者では解熱鎮痛薬が処方されて発熱がマスクされている可能性に注意が必要です。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #1

●照射中の患者および放射線治療スタッフの感染リスクを下げるために、照射中の患者にお願いすべきことは？

全ての施設に当てはまる基準を設けることは困難であり、個々の施設の実情に基づいて検討すべきと思われますが、以下については医療スタッフの感染リスクを減らるために実践すべきでしょう。
・患者に付き添う人数を限定する（原則1名）。
・感染防護のため入院・外来患者のゾーニングを考慮し患者同士の接触時間を短縮する。
・治療の予定時間を遵守し、早く病院についた場合は人が少ない別の場所で待っていてもらう等して、待機室に患者が集中することを避ける。
・不要不急の外出、移動は控え、感染予防を徹底する。発熱や咽頭痛など新型コロナウイルスで起きうる症状がある場合は、来院前に電話をもらう。来院後に症状が判明した場合は照射前に申し出てもらう。
参考：ASTRO COVID-19 FAQs #14
Summary – COVID-19 Resources – American Society for Radiation Oncology (ASTRO)

●頭頚部癌の照射では感染リスクが高いと聞きました。特に注意すべきことや追加ですべき対策はありますか？

・患者がサージカルマスクを着用していない状態で固定具を作成、使用せざるを得ない場合は特に注意し、装着・脱着時は医療者側のサージカルマスク着用、手指消毒を必ず行いましょう。
可能であれば医療者側の手袋、フェイスガードの使用やガウン着用、(装着時不快感なければ）患者のサージカルマスク、フェイスガード使用も考慮する必要があります。
・気管切開や手術創処置がある患者では、より積極的に上記の対策を行う必要があります。
・感染予防対策として頭頸部癌患者のゾーニング(時間的、空間的）頭頸部固定具の使用毎の消毒が推奨されます。
参考：1-s2.0-S0167814020301638-main.pdf

●感染症状がない大部分の患者において、放射線治療開始を延期、中止すべきでしょうか？

アフターコロナ/ウィズコロナの世界でも適切ながん治療を継続することの重要性についての報告や声明が相ついて発表されており、Lancetからの報告でも癌治療を遅らせることによる癌関連死亡率の上昇はCOVID-19による死亡率よりも影響を上回るだろうと名言されています。他のがん治療と同様に、地域の感染状況、疾患や病状、治療目的に応じ個々に判断する必要がありますが、放射線治療の延期、中止による予後の悪化のリスクを十分考慮する必要があります。

疾患別に延期を考慮しうる状況として、ホルモン療法の開始や継続が可能な前立腺癌、乳癌の術後照射等が挙がっています。頭頸部癌、食道癌、肺癌、子宮頸癌など根治的な放射線治療では多くの場合、放射線療法の延期は推奨されません。緩和的な放射線治療では代替方法なども含め必要性について検討をした上で適応を考慮して下さい。可能な場合は積極的に寡分割照射法の採用を考慮してください。いずれも再発リスクに応じて主治医との十分な相談の上で判断してください。個々の癌腫に対する方針決定には、先に挙げたCOVID-19パンデミックにおける放射線治療の提言（第1.1版）を参考にしてください。

参考：
日本癌治療学会ホームページ　http://www.jsco.or.jp/jpn/index/page/id/2183
日本外科学会ホームページ：http://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info20200402.html

●これから放射線治療を開始する患者の説明・同意書には感染時に治療を休止や中止する可能性があることを明記した方がよいでしょうか？

新型コロナウイルスの感染拡大に予断を許さない状況が続いており、いくら対策を行なったとしても治療スタッフ、患者自身の感染リスクはありますので、当面の間は照射の休止・中止の可能性についての説明は行うべきと考えます。また、このことを明記した説明・同意書は可能であれば準備した方がよいでしょう。

●放射線治療前に新型コロナウイルスのPCR 検査を行う必要がありますか？

無症候の新型コロナウイルス保有者に対する放射線治療により、患者ならびに医療スタッフへの感染拡大が起こると、がん放射線治療の抑制、機能停止に直結する恐れがあります。また、がん患者は感染による重症化リスクが高いことが明らかであることも、大きな懸念点です。放射線治療患者においても、安全に治療を実施するには治療前にPCR 検査を行う必要があると考えられます。ただ現段階では国内にその体制は整っていないため、無症候の患者に対する新型コロナウイルスのPCR検査を保険適用で行えるように、日本放射線腫瘍学会が働きかけています。
参考：https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/news/20200417.pdf

●新型コロナウイルス感染および疑い患者が発生する前にやっておけることはありますか？

上に述べた感染対策や日常診療での工夫に加え、可能であれば、各施設の執行部（病院長等）や感染症制御チーム(ICT)とも連携の上、施設ごとに事業継続計画(BCP)を策定しておくことが重要です。

●新型コロナウイルス感染、あるいは感染を疑う患者、濃厚接触者に対する放射線治療はどうしますか？

各施設の感染対応が成熟しつつあるなか、診療の遅れががん患者の予後に影響することが、懸念されるようになっています。また、日本人の死因の３０％を占めるがん患者への影響がCOVID-19患者への影響よりも大きいとの認識も高まり、withコロナでは患者（確定例)または疑似症例、濃厚接触者であっても可能な限り治療を継続すべきという方向に変わってきています。当初は重症化のリスクの高いCOVID-19 の治療が最優先され、陽性患者あるいはその疑いがある患者については、緊急性の高い照射以外は、陰性化あるいは陰性が確認されるまで治療の開始を延期あるいは中断する対応を取らざるを得ないとされていました。しかし、現在では、放射線治療はコロナ禍におけるサステナブルながん治療であると認識されるようになりました。患者（確定例）または疑似症例、濃厚接触者であっても、根治、緩和問わず症例ごとに検討し、必要な放射線治療は可能な限り継続、そして遅滞なく開始すべきであると考えられています。院内の感染症制御チーム（ICT）とも相談の上で、十分かつ適切な感染予防対策を講じることを前提に、放射線治療の継続・開始を行うようご検討ください。
JASTROのCOVID-19対策アドホック委員会による2021年6月の第5回全国アンケート調査結果によると、回答238施設のうち、治療中の患者がCOVID-19に感染した場合に、治療を中止すると答えた施設が49.6%, ケースバイケースと回答した施設が49.2%とほぼ半々でした。
参考：20210816.pdf (jastro.or.jp)

●放射線治療後の診察、経過観察はどうしますか？

新型コロナウイルス陽性の場合は、肺炎の治療に専念することを優先します。ウイルスの消失が確認されたのちに経過観察を再開します。
新型コロナウイルス検査不明の場合、まず48 時間以内の上気道症状、発熱、嗅覚味覚障害、海外や他県滞在歴などについて問診を行います。マスクをつけていない有症状感染者と長時間診察室に同席することは極力回避して下さい。
診療時にエアロゾルを発生させる手技(経鼻・経口内視鏡検査など)は行わないことが推奨されています。内視鏡検査を行う場合には手袋、サージカルマスク、アイシールドなど適切な個人用保護具（PPE）を用いて行います。舌圧子による口腔診察時も同様の防護が必要です。聴診器も使用後の消毒が必要です。
経過観察においては、再来間隔の延長を検討してください。可能であれば予約の前日に電話でスクリーニングを行い、必要に応じて予約を延期したり、遠隔診療に変更したりすることも考慮してください。
参考）http://www.jibika.or.jp/members/information/info_corona_0409_01.pdf
ASTRO COVID-19 FAQs

●シード線源による前立腺永久挿入密封小線源治療後1年以内の患者が新型コロナウィルスにより死亡した場合はどう対応しますか？

新型コロナウィルスにより死亡した場合も従来通り、「シード線源による前立腺永久挿入密封小線源治療の安全管理に関するガイドライン」付録10「前立腺癌小線源療法後１年以内死亡時の対応マニュアル Ver. 2」に従って対応してください。
シード線源による前立腺永久挿入密封小線源治療を実施している施設は、ガイドラインの内容を関係者（放射線治療医・泌尿器科医・病理医・病院安全管理部門/感染チーム）に周知し、新型コロナウィルスによる死亡例が発生した場合の対応について十分に話し合っておくことが必要です。
参考：前立腺癌小線源療法後1年以内死亡時の対応マニュアル Ver. 2.pdf

ASTRO; American Society for Radiation Oncology
・COVID-19感染流行期の”頭頸部癌”、”肺癌”の治療指針（ASTRO/ESTRO）
・COVID-19感染流行期の”悪性血液疾患”の治療指針（ILROG）
・COVID-19感染流行期の”乳癌”の治療指針（ACS）
・COVID-19感染流行期の放射線治療の実践について（NICE）

The Royal College of Radiologists
・主に英国からの、COVID-19感染流行期の臓器別の放射線治療指針

ACS; American College of Surgeons
・COVID-19感染流行期における乳癌患者の優先度、治療、トリアージについて

ASTRO; American Society for Radiation Oncology
・ASTRO発行の3雑誌（Red Journal, PRO, AdvancesI）に掲載されたCOVID-19関連論文の一覧

ESTRO; The European SocieTy for Radiotherapy and Oncology
・Greeen Journalに掲載されたCOVID-19関連論文の一覧

JCR　日本放射線科専門医会・医会
・放射線診断に関するCOVID-19情報が詳しい

Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19
Advances in Radiation Oncology on March 24, 2020
https://www.advancesradonc.org/article/S2452-1094(20)30061-0/fulltext

Practice recommendations for risk-adapted head and neck cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ASTRO-ESTRO consensus statement
International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics on April 9, 2020
https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(20)31034-8/fulltext

Practice recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: An ESTRO-ASTRO consensus statement
Radiotherapy and Oncology on April 6, 2020
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167814020301821

Burki, T. K. (2020). Cancer guidelines during the COVID-19 pandemic.
The Lancet Oncology on April 2, 2020
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30217-5

COVID-19: Global radiation oncology’s targeted response for pandemic preparedness.
Clinical and Translational Radiation Oncology on March 24 2020
https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009

ABS Statement on Coronavirus
https://www.americanbrachytherapy.org/about-abs/abs-news/abs-statement-on-coronavirus/